EXAMEN DEL ABDOMEN

                                   Límites de la pared abdominal

Limites internos

—  Arriba cúpula diafragmática

—  Debajo estrecho superior de la pelvis

—  Detrás columna lumbar,

—   Delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha

Limites externos

—   Arriba,  reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7),Línea toracoabdominal;

—            Debajo,  externamente otra línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4),  línea

             Abdominopelviana.

                                                                   Zonas del abdomen

ESCUELA FRANCESA O LATINA

    Nueve zonas de proyección  visceral  abdominal más importantes.

División en nueve regiones:

·                     Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

·                     Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

·                     Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

·                     Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

·                     Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

·                     Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

·                     Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

·                     Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

·                     Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

                              ESCUELA ANGLOSAJONA

Técnicas de exploración

—  INSPECCION

—   AUSCULTACION

—  PALPACION

  PERCUSION

                            Inspección

Estrías por distención

Por la rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).

hemorragias peritoneales

Puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto).

En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo.
En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (olínea blanca).

Algunas  cicatrices quirúrgicas que se puede encontrar son las siguientes

De McBurney: cuadrante inferior derecho, a unos 3 cm de la espina ilíaca                       anterosuperior, se usa en apendicetomías.

De Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.

Incisión mediana supra umbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).

De Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas 

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástricoque son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro.  El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar unamatidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm.

 Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación.

Método de Galambos.

 Consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano.

                                                                       Palpación superficial

—  Palpacion  Monomanual

 Uso de una mano, la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen,  dedos flexionados y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm.

Animar al paciente a sentirse relajado

v  Explorar  posibles abombamientos

v  Explorara espesor se la pared abdominal

v  Examina la piel, tejido celular y los musculos!

v  Explorar orificios naturales, la línea media abdominal-

v  Posibles eventraciones

v   Alteraciones de la sensibilidad parietal

 

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

                                                              PALPACION VISCERAL

TIPOS DE PALPACION BIMANUAL

—  Con los dedos índices en contacto.

—   Con las manos superpuestas.

—  Anteroposterior o de peloteo.

—   Con la maniobra de deslizamiento,desnivel o arrastre. Los objetivos fundamentales de la palpación profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoración de visceromegalias, masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpación superficial.

MANIOBRADE DESLIZAMIENTO DE GLENARD Y HAUSMANN

—  Colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarla sobre este tratando de identificar sus contornos.

—  Se colocan los dedos adosados levemente curvos y los índices por encima entrecruzados, de esta manera queda una línea palpatoria recta.

Palpación de la aorta 

— 

 Normalmente se palpa en epigastrio.

—  En obesos se utiliza la palpación bimanual con las manos superpuesta.

—  Hallazgos de una masa pursatil espansiva 

                                                                                 

                          Palpación del hígado.

—           Se colocan los dedos índices y medios de la mano izquierda en el ángulo costo muscular derecho.

—            En esta única zona depresible la mano posterior efectúa una serie de pequeño impulso hacia arriba después de la inspiración que permite a la  mano derecha percibir el reborde hepático

      

          MANIOBRA DE GILBERT

 —  Medico a la derecha hacia los pies

—           Manos unidas por pulpejos de los dedos indice y medio y los talones hacia afuera forma un angulo recto.

—  Mano derecha se ubica paralela y a la izquierda perpendicualar al reborde costal

—  Se asciebde desde FID.

Bazo.

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.

Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).

Riñones.

     

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.
Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

MASA ABDOMINAL

ELEMENTOS A TOMAR EN CUENTA EN UNA MASA ABDOMINAL

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben muchos errores.

-La vejiga distendida

-El útero grávido 

-Borde resistente del musculo recto del abdomen 

-El promontorio del sacro

-La aorta tortuosa y dilatada de un hipertenso.

Todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa. Quizá sea necesario el sondeo para excluir una vejiga distendida. Hay que pensar en el embarazo siempre que haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser extraordinariamente vagos. En pacientes delgados puede palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación.

La contracción voluntaria del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigástrico manifiesto. 

HÍGADO AUMENTO DE VOLUMEN  

   

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente está bien relajado y no distensión abdominal. El dato diagnostico característico es el borde netamente palpable. El aumento de volumen del hígado por debajo del reborde costal puede confirmarse por percusión  y dibujándolo con lápiz demográfico. Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angiomas en araña. Estos angiomas se observan en la pared torácica anterior en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando desde el punto central.

   VESÍCULA BILIAR AUMENTADA DE VOLUMEN  

La vesícula biliar aumentada de volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del reborde externo del musculo liso, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos en el flanco, o más cerca, en el epigastrio. Su borde inferior es neto, liso y redondeado; el superior no puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el del hígado. Una vesícula aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis  aguda. Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares. Esto se basa en admitir ( "ley de Courvoisier"), que en caso de cáncer del páncreas la vesícula biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente cuando se obstruye el colédoco.

BAZO AUMENTADO DE VOLUMEN

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. En caso de aumento considerable de volumen del órgano, se percibe fácilmente extendido a lo largo del cuadrante superior izquierdo. En el borde puede descubrirse una muesca neta. Esta denominada " muesca esplénica" es signo diagnostico importante, pero en muchos casos imposible de identificar. Si se sospecha esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de "hiperesplenismo ".

  

 RIÑÓN AUMENTADO DE VOLUMEN

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El órgano desciende bien con la respiración y luego se desliza entre las manos que palpan cuando el paciente espira. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón aumentado de volumen. El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poli quística congénita  Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica. El órgano parece conservar su situación posterior incluso en caso de gran aumento de volumen por hidronefrosis.

          

CONSIDERACIONES GENERALES

Por lo general, una masa abdominal se encuentra durante un examen físico de rutina. La mayor parte del tiempo, la masa se desarrolla lentamente y es posible que uno no la sienta.

Encontrar el sitio donde se presenta el dolor le ayuda al médico a hacer un diagnóstico. Por ejemplo, normalmente el abdomen se divide en cuatro áreas:

 - Cuadrante superior derecho

 - Cuadrante superior izquierdo

 - Cuadrante inferior derecho

  - Cuadrante inferior izquierdo

Otros términos utilizados para encontrar la localización de un dolor o masas abdominales son:

 - Epigástrico, el centro del abdomen justo por debajo de la parrilla costal

  - Peri umbilical, el área alrededor del ombligo

La localización de la masa, así como su firmeza, textura y otras cualidades, pueden proporcionar indicios sobre su causa.

CAUSAS COMUNES

          Un aneurisma aortica abdominal puede causar una masa pulsátil alrededor del ombligo. 

    La distención vesical (vejiga urinaria sobrecargada de líquido) puede causar una masa firme en el centro del abdomen inferior por encima de los huesos pélvicos, que en casos extremos puede extenderse hasta el ombligo.

La colecistitis puede producir una masa muy sensible que se percibe por debajo del hígado en el cuadrante superior derecho (ocasionalmente).

El cáncer de colon puede originar una masa casi en cualquier parte del abdomen.

La enfermedad de crohn u obstrucción intestinal puede originar muchas masas sensibles en forma de salchicha en cualquier parte del abdomen.

La diverticulitis puede originar una masa que por lo general se localiza en el cuadrante inferior izquierdo.

Un tumor en la vesícula biliar puede originar una masa sensible y de forma irregular en el cuadrante superior derecho.

La hidronefrosis (riñón lleno de líquido) puede originar una masa lisa y esponjosa en uno o ambos lados o hacia la espalda (área del costado).

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims); (b) estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en decúbito ventral sobre una mesa ginecológica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posición genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podría ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminación. Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. También podrían protruir pólipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesión se ubica según los punteros del reloj, definiendo las 12:00 horas en la línea media ventral y las 6:00 horas, en la línea media dorsal.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mínimo de molestias. En la introducción se aprecia el tono del esfínter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.