Examen del tórax

Limites del Tórax

Limite Superior:

por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

Limite Inferior:

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.

Limites Laterales:

Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.  la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

CONTENIDO TORACICO 

El examen físico del tórax ( lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.

                           INSPECCIÓN DEL TÓRAX

En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:

n  El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia La

n  El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

La inspeccion del Torax se divide en 2:

Estatica (en reposo)

Dinamina (Durante movimientos respiratorios)

Torax Estático

Se procede para detectar la presencia de deformidades del torax ya sean adquiridas o congenitas .

DEFORMIDADES CONGENITAS DEL TÓRAX

TORAX  ACANALADO.

TORAX  PIRAMIDAL.

TORAX  PIRIFORME.

Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal                              

Tórax paralitico

  Tórax  embudo

DEFORMIDADES ADQUIRIDAS  DEL TÓRAX

 Tórax Raquítico

           Tórax en carena

n  Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.

n  Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

TORAX TUBERCULOSO, TORAX PLEURITICO  , TORAX CIFOSCOLIOLICO, TORAX ESCAFOIDES, TORAX DE POLICHINELA,TORAX TELESCOPADO

ANOMALIAS DE LA PIEL DEL TORAX

ERITEMA , DEMOGRAFÍA BLANCO O NEGRO, LATIDOS ARTERIALES, SIND. DE LA VENA CAVA SUPERIOR, PROC. INFINITIVOS APICALES, ESTRÍAS O ARANAS VASCULARES.(VASCULAR SPIDERS), EDEMA, ENFISEMA, EMPIEMA , ATROFIA DE LAS PARTE BLANDAS, AUMENTO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS.

Tórax Dinámico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetria.

Tipos de Respiracion normal:

n  Costal superior (En la Mujer)

n  Costoabdominar (En el Hombre)

n  Abdominal (En niños)

 FRECUENCIA RESPIRATORIA

n  AL NACER : 44 R/M

n  5 ANOS :   26 R/M

n  15-20 ANOS : 20 R/M

n  20-25 ANOS : 18 R/M

n  25 A 30 ANOS : 16 R/M

n  MAYOR DE 40 : 18 R/M

TRASTORNOS DEL RITMO RESPIRATORIO

•          RESP. DE CHEYNE- STOKES.

•          RESP. DE KUSSMAUL.

•          RESP. DE BIOT.

•          RESP. PARADOJICA.

•          RESP. ALTERNANTE.

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

n  La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.

                                                PALPACION

PARTES BLADAS Y CAJA TORACICA 

Palpación Sistema Respiratorio

Hay cinco pasos:

n  Alteraciones de la pared toráxica

n  Resistencia toráxica

n  Expansión toráxica

n  Vibraciones vocales

n  Vibraciones pleurales

FRECUENCIA DE LA RESP. Y MOVILIDAD RESPIRATORIA

EXPANSION DE LOS VERTICES.

 

MOVILIDADA DE LAS REGIONES INFRACLAVICULARES.  TECNICA DE LOEWENBERG

 MOVILIDAD DE LAS BASES DEL PULMON.

Alteraciones en la Expansión torácica:

n  Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

n  Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

n  Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cancer de pulmón

FREMITO PECTORAL O VOCAL

INTENSIDAD DE LAS VIBRACIONES:

    A) CUALIDADES DE LA VOZ.

    B) DIÁMETRO > O < DE LAS VIAS RESPIRATORIAS.

    C)DISTINTA RESISTENCIA Y AMPLITUD VIBRATIL  DE LA PARED DEL TORAX.

LAS VIBRACIONES VOCALES AUNMENTAN DE INTENSIDAD:

  CUANDO EL PARENQUIMA APARECE CONDENSADO Y SIN AIRE. EN TODOS LOS ESTADOS PATOLOGICOS DEL PULMON,QUE CONDUCEN A LA FORMACION DE CAVIDADES. CUANDO EL PULMON SUBYACENTE ESTA SOMETIDO A UN FUNCIONAMIENTO EXAGERADO POR SUPLENCIA FUNCIONAL.

LAS VIBRACIONES VOCALES DISMINUYEN DE INTENSIDAD:

EN LAS LESIONES DE LA LARINGE. EN LA OCUPACION BRONQUIAL. POR LA PERDIDA DE ELASTICIDAD DE LA JAULA TORACICA. POR LA INTERPOSICION DE UN OBSTACULO ENTRE EL ORGANO QUE VIBRA Y LA MANO QUE PALPA.

FREMITOS:

A)     F. LARINGOTRAQUEAL.

B)      F. BRONQUIAL.

C)      F. CAVERNOSO.

D)      F.PLEURAL.

                                             Percusión

   La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos.

    La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna  vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

 

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor.

Matidez:  seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides.

Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

           

  Causas de matidez:

  Atelectasia – Condensación – Derrame pleural 

Causas de hipersonoridad o timpanismo:

  Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión

Auscultación 

.

        Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire
y por la voz. 
           El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el  parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.
           Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.
       Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado.
Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.

         Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.

           Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del límite superior de los derrames pleurales. 

           Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.
            Estertores o Rales secos: - Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) 

           Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).

            Estertores o Rales húmedos :  -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alvéolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.

       Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire
en bronquios de pequeño tamaño.

           Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar. 
       En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente.
Si la obstrucción es aún más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.   Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas.
El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.
        
Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición.
Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración:
- Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo
normal, sin distinguirse palabras claras.
- Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir
claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.
- Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas  “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.
Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.
Se remarca y se insiste en:
                 - La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr                 
                   máxima destreza en su ejecución.
                 - Consultar la bibliografía para ampliar conocimientos del tema.